MODELO DE SOLICITUD
Sumilla: Solicitud de Separación
Convencional
SEÑOR ALCALDE DE LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE LINCE
Yo, _________________________, identificado con DNI Nº
____________________, con domicilio actual en ____________________ (*) y
________________, identificado con DNI Nº __________, con domicilio actual
en ______________________ (*) ;
solicitamos se declare la separación
convencional de nuestro vínculo matrimonial
, celebrado el día
___________ en la Municipalidad de _______, para lo cual nos acogemos al
Procedimiento no Contencioso de Separación Convencional y Divorcio Ulterior
ante la Municipalidad que usted representa, según la Ley Nº 29227.
Asimismo declaramos que nuestro último domicilio conyugal fue en
________________ (**).
Para tal efecto adjuntamos los siguientes documentos:
1. ______________________________________________
2. ______________________________________________
3. ______________________________________________
4. ______________________________________________
5. ______________________________________________
6. ______________________________________________
7. ______________________________________________
8. ______________________________________________
9. ______________________________________________
10. _____________________________________________
Fecha:
_________________________
_______________________ _______________________
Nombre/Firma/Huella Digital Nombre/Firma/Huella Digital
(*) Domicilio donde se realizaran las notificaciones de todos los actos relacionados al
presente procedimiento.
(**) Indicar el último domicilio que compartieron los cónyuges.
IMPORTANTE
: Se presume que todos los documentos y las declaraciones formuladas por
los conyugues responden a la verdad de los hechos que ellos afirman, con sujeción a las
responsabilidades civiles, penales y administrativas establecidas por ley si se detectará la
falsedad de los documentos presentados o de las declaraciones consignadas (Art. 7º del
D. Sup. Nº 009-2008-JUS).
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