FORMULARIO DE QUEJA

Datos del Usuario

Nombres del usuario

Apellidos del usuario

Tipo de documento de identidad DNI RUC CE

N° del documento de identidad

Dirección

Distrito Provincia

En caso el reclamo fuera presentado por un representante, completar los siguientes datos:

Nombres del representante

Apellidos del representante

Tipo de documento de identidad DNI CE

N° del documento de identidad

Adjuntar el documento que acredite la representación

Datos de la Queja

Empresa

Servicio

N° del Servicio o del contrato de

abonado

Código o Nº del reclamo

Interpongo Queja por la trasgresión de las normas de procedimiento, cometida en mi reclamo.

Marcar con un aspa (X) la trasgresión que corresponda a su queja:

No permitir la presentación del reclamo/ recurso/ queja

No contestación oportuna del reclamo/ recurso de reconsideración

Suspensión del servicio a pesar de tener reclamo en trámite

No elevar la apelación/ No elevar la queja

Incumplimiento de la resolución

Señalar Nº y fecha de la resolución que no

se cumple

Otros defectos de tramitación (señalar en qué consisten)

Observaciones (Si desea puede manifestar algún aspecto adicional que considere pertinente).

Asimismo, de ser el caso, indicar la documentación adicional que presenta.

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Si el espacio no fue suficiente, puede adjuntar las hojas adicionales que requiera.

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Firma