FORMULARIO DE RECURSO DE APELACIÓN

Datos del Usuario

Nombres del usuario

Apellidos del usuario

Tipo de documento de identidad DNI RUC CE

N° del documento de identidad

Dirección

Distrito Provincia

En caso el reclamo fuera presentado por un representante, completar los siguientes datos:

Nombres del representante

Apellidos del representante

Tipo de documento de identidad DNI CE

N° del documento de identidad

Adjuntar el documento que acredite la representación

Datos del Recurso de Apelación

Empresa

Servicio

N° del Servicio o del contrato de

abonado

Código o Nº del reclamo

Recurso de apelación contra la

Resolución Nº

Fecha de la Resolución

Fecha de notificación de la Resolución

Precisar las razones para la apelación

. Asimismo, de ser el caso, indicar la documentación adicional que

presenta.

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Si el espacio no fue suficiente, puede adjuntar las hojas adicionales que requiera.

Por tanto, solicito elevar el presente recurso al TRASU.

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Firma